فرم پرداخت اینترنتی
نام شرکت / فروشگاه اینترنتی  
نام مدیر عامل :
نشانی وب سایت :
پست الکترونیکی:
نوع درخواست :
تلفن همراه :
تلفن ثابت :
 نمابر :
 نام مسؤل فنی:
 تلفن همراه مسؤل فنی:
 پست الکترونیک مسؤل فنی:
کد پستی :
استان محل اقامت :
شهر محل اقامت :
آدرس پستی :
نام کالا یا خدمات ارائه شده بر روی سایت :
زبان برنامه نویسی وب سایت :
 دارای شماره حساب در بانک گردشگری می باشم :
فایل راهنما را مطالعه کرده و شرایط آن را پذیرفته ام .